Formulario registro Ponentes #3CIHAS

DATOS DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION

Nombre / First Name *

Apellidos / Last Name *

Nº de DNI o Pasaporte / ID Passport Number *

Teléfono de contacto / Contact Phone Number *

Dirección de correo electrónico / Email address *

Escriba su correo electrónico / Enter your email

Confirmar Dirección de correo electrónico / Email address *

Repita su correo electrónico / Repeat your email

Profesión / Occupation *

Centro de trabajo / Work Center *

¿Necesita alojamiento? / Do you need accommodation? *

SI necesito alojamiento / YES, I need accommodation

NO necesito alojamiento / NO, I don't need accommodation

ALOJAMIENTO / ACCOMMODATION

El Comité Organizador pone a su disposición alojamiento, en función de su participación, en una habitación doble de uso individual con desayuno incluido. En caso que su reserva exceda el número de noches o tipo de ocupación autorizado, contactaremos con Ud. para formalizar el pago de aquellos servicios no cubiertos por la organización. The Organizing Committee will provide you with accommodation, depending on your participation, in a double room for single use with breakfast included. In case your reservation exceeds the number of nights or type of occupancy authorized, we will contact you to formalize the payment of those services not covered by the organization.

Fecha de entrada / Date of entry *

Fecha de salida / Departure date *

Observaciones [Alojamiento] / Observations [Accommodation]

DESPLAZAMIENTO / DISPLACEMENT *

Avión / Plane

Tren / Train

Vehículo propio / Own vehicle

NO necesito desplazamiento / NO travel required

DESPLAZAMIENTO EN AVION - TREN / TRAVEL BY PLANE - TRAIN

Por favor, introduzca la información del viaje / Please enter your travel information

Ciudad de Partida / City of Departure

Fecha Ida / Departure Date

Hora aproximada Ida / Departure approximate time

Ciudad de Regreso / Return City

Fecha Vuelta / Return Date

Hora aproximada Vuelta / Return aproximate Date

Descuento / Discount

Indique si dispone de algún tipo de descuento (residente en islas, familia numerosa ...) y el Nº del documento. / Indicate if you have any type of discount (island resident, large family, etc.) and the document number.

Nombre completo del pasajero en el DNI - Pasaporte / Passenger's full name on ID card - Passport

DNI - Pasaporte: Fecha de expedición / ID - Passport: Date of issuance

DNI - Pasaporte: Fecha de caducidad / ID - Passport: Expiration date *

Nacionalidad / Nationality

Fecha de nacimiento / Birth date

Observaciones [Desplazamiento] / Remarks [Displacement]

DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO / TRAVEL IN OWN VEHICLE

Por favor, introduzca la información del viaje / Please, enter your travel information

Ciudad de Partida / City of Departure

Km a recorrer / Km to be traveled

Distancia en Km entre la ciudad de origen y Córdoba x2 (ida y vuelta)

Observaciones [Desplazamiento] / Remarks [Displacement]

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN PARA PONENTES

REGISTRATION FORM

DATOS DE CONTACTO / CONTACT INFORMATION

ALOJAMIENTO / ACCOMMODATION

DESPLAZAMIENTO EN AVION - TREN / TRAVEL BY PLANE - TRAIN

DESPLAZAMIENTO EN VEHÍCULO PROPIO / TRAVEL IN OWN VEHICLE